การดูแลคนไข้สตรี:การซักประวัติการเจ็บป่วย

การเขียนรายงานผู้ป่วยนรีเวช เฉพาะเพื่อส่ง นพ สันธา ศรีสุภาพ

เนื่องจากคนไข้สตรีมีความแตกต่างจากคนไข้ชายหลายด้าน จึงสมควรปรับเปลี่ยนวิธีการดูแลทางการแพทย์เพื่อให้เหมาะสมกับสตรี ดังนี้

การซักประวัติ

อาการสำคัญ       1. อาการที่ทำให้ต้องมาโรงพยาบาลหรือถูกรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล

                            2. ระยะเวลาที่มีอาการ จนตัดสินใจมารับการรักษา

ประวัติปัจจุบัน      1. ให้ลงรายละเอียดเฉพาะที่ผู้ป่วยบอกเล่า ห้ามเอาประวัติจากโอพีดีคาร์ดมารวมไว้ในประวัติส่วนนี้

                            2. ควรเขียนต่อเนื่องมาจนกระทั่ง มา รพ หรือ ถูกรับตัวไว้รักษา

คนไข้สตรี ควรซักประวัติสูติ นรีเวช ต่อจากประวัติปัจจุบันเสมอ ก่อนที่จะมีการซักประวัติส่วนอื่นๆแบบในการซักประวัติคนไข้ชาย

ประวัตินรีเวช มี 2 ส่วน ประวัติประจำเดือน และประวัติการตรวจภายในประจำปี

ประวัติประจำเดือน ให้เรียงลำดับดังนี้

Last menstrual period (LMP)

Prior menstrual period (PMP)

ลักษณะของประจำเดือน ควรให้รายละเอียดดังนี้

1. interval เป็นความยาวของรอบเดือนนับจากวันแรกจนถึงวันสุดท้าย ก่อนที่รอบเดือนถัดไปจะมา

2. duration คือ ระยะเวลาที่มีประจำเดือนแต่ละรอบ (เริ่มจากหยดแรกจนหยดสุดท้าย)

3. ลักษณะของเลือดประจำเดือน อาการที่เกิดในระยะที่มีประจำเดือน

4. อายุที่เริ่มมีประจำเดือน

ประวัติสูติ มี 2 ส่วน การตั้งครรภ์และการคุมกำเนิด

การตั้งครรภ์

1. จำนวนครั้งที่ตั้งครรภ์ การคลอด การแท้งบุตร

2. การตั้งครรภ์ครั้งสุดท้าย

การคุมกำเนิด

1.ล่าสุดใช้วิธีใด

2. ถ้าเคยคุมกำเนิด ต่อมาหยุดใช้ ให้ระบุเหตุผลว่าหยุดเพราะเหตุผลใด

การวิจารณ์ รายงานผู้ป่วย ให้นำข้อมูล เฉพาะประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจภายใน มาให้การวินิจฉัยแยกโรค และวางแผนการตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการ

การป้องกันการตกเลือดหลังคลอด โดย Uterine packing หัตถการในอดีต (ที่ยังได้ในปัจจุบัน)

การตกเลือดหลังทารกคลอดยังเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อย เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดาในประเทศกำลังพัฒนา สาเหตุที่สำคัญคือการฉีกขาดของเส้นเลือดบริเวณรอยต่อระหว่างรกและมดลูก (uteroplacental circulation) ซึ่งเป็นส่วนสำคัญที่จะมีการแลกเปลี่ยนอาหาร อากาศ ของเสียระหว่างแม่และลูกในครรภ์ บริเวณสำคัญนี้จะมีเลือดมาเลี้ยงประมาณ 5-600 ซีซี ต่อนาที (สตรีตั้งครรภ์ครบกำหนด น้ำหนักประมาณ 60 กิโลกรัม จะมีปริมาณเลือดทั้งหมดประมาณ 5500 ซีซี)

โดยปกติ ทันทีที่รกแยกตัวออกจากมดลูกทั้งหมดแล้ว กล้ามเนื้อมดลูกจะมีการหดรัดตัวทันที ทำให้หยุดการเสียเลือดได้ แต่บางครั้งกลไกห้ามเลือดนี้ผิดปกติ เช่น รกลอกตัวบางส่วน กล้ามเนื้อมดลูกไม่มีแรงหดรัดตัว (uterine atony) จากการคลอดที่เนิ่นนาน การติดเชื้อที่มดลูก แม้กระทั่งการตกเลือดเองก็อาจจะส่งผลทำให้กล้ามเนื้อมดลูกไม่มีแรงหดรัดตัว (secondary uterine atony)

การรักษาการตกเลือดหลังคลอดจึงต้องให้ยาที่จะทำให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวเต็มที่ และการทำหัตถการที่จะลดการเสียเลือดมีหลายวิธี มีหลักการที่คล้ายๆกัน คือ การเพิ่มแรงกด (pressure) ต่อหลอดเลือดที่มีการฉีกขาด ระหว่างที่รอให้มดลูกหดรัดตัวเต็มที่หรือการตอบสนองต่อยาไม่ดี วิธีที่ใช้ในปัจจุบัน เช่น การใช้บอลลูนชนิดต่างๆใส่เข้าไปโพรงมดลูก การใช้มือทั้งสองข้างกดผนังมดลูกด้านหน้าและด้านหลังเข้ามาติดกัน (bimanual compression) ซึ่งน่าจะประยุกต์ต่อมา เป็นวิธี่ที่เย็บผนังมดลูกมาติดกัน (uterine compression sutures) ในอดีต เคยมีการใช้ผ้าอัดเข้าไปในโพรงมดลูกตามภาพ ซึ่งถ้าคนไข้คลอดเองอาจจะต้องใช้เครื่องมือที่จะช่วยให้ใส่ผ้าเข้าไปได้เต็มแน่นโพรงมดลูก

ผมยังคงใช้หัตถการชนิดนี้อยู่และได้ผลดีมากในการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ในรายที่ผ่าตัดคลอดเมื่อเด็กคลอดแล้ว ผมจะล้วงรกต่อทันที หลังจากรกคลอดแล้วถ้าพบว่ามดลูกไม่หดรัดตัวดี หรือในรายที่มีความเสี่ยงจะตกเลือด เช่น ครรภ์แฝด เด็กตัวโตมาก มดลูกมีเนื้องอก ผมจะใช้ swab ชื้นอัดเข้าไปในโพรงมดลูกตามภาพ  ในบางรายโดยเฉพาะครรภ์แฝดอาจจะต้องใช้ถึงสองผืน พร้อมๆกับให้ยากระตุ้นให้มดลูกบีบตัวตามขั้นตอน ระหว่างนี้ก็ดูการหดรัดตัวของมดลูกเป็นระยะๆ จนเมื่อมดลูกแข็งตัวเต็มที่จึงดึงเอาผ้าที่อัดไว้ออก หัตถการนี้ยังมีประโยชน์กรณีที่มีการฉีกขาดของ lower uterine segment จากรกเกาะต่ำ จะทำให้การเย็บซ่อมทำได้ง่ายขึ้น เพราะไม่มีเลือดจากโพรงมดลูกไหลมาบริเวณด้านล่าง

กลไกที่สำคัญไม่ต่างจากการใช้ swab กดบริเวณเส้นเลือดที่มีการฉีกขาดระหว่างการผ่าตัด แต่พื้นที่ผิวที่มีการฉีกขาดระหว่างตัวรกกับมดลูกมีขนาดใหญ่ พื้นที่รวมกันประมาณ 280 ตารางเซนติเมตร จึงต้องใช้ swab มาช่วย อีกกลไกหนึ่งน่าจะที่ทำให้ยาที่ให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้นอยู่ในมดลูกได้นานขึ้นไม่ไหลออกไปพร้อมกับเลือดที่ออกมา

สรุป
ภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็นภาวะที่มีการเสียเลือดมากและรุนแรง เป็นอันตรายต่อมารดา การปรับวิธีการเป็นเชิงรุกคือให้การป้องกัน จะลดความรุนแรงได้ดีกว่าการตามรักษาหลังจากที่มีการตกเลือดแล้ว ซึ่งมักจะมีความล่าช้า เนื่องจากการประเมินปริมาณเลือดที่เสียไม่แม่นยำ

30 บาทจะล้มละลาย จำเป็นต้องมีการร่วมจ่าย

ขอเสนอมุมมองส่วนตัว
1. เราเลือกวิธีที่ทำให้ประชาชนไม่ต้องรับภาระได้ไหมครับ ยุคราชการบริหารชาติเราได้เห็นการละเลงภาษีหลายหลายรูปแบบ ไม่ว่าจะจัดซื้อ จัดสัมมนา ส่งทายาทไปเรียนหลักสูตรต่างๆเพื่อความมั่นคงของconnection ใครจะมาใช้รถไฟความเร็วปานกลาง ทางด่วน รถไฟฟ้าใยแมงมุม ถ้าลูกค้าป่วยทั้งประเทศ

2. ถ้าจำเป็นต้องทำ ชาวบ้านต้องมาร่วมจ่ายก็ขอให้เป็น stratification ตามฐานภาษี ไม่ใช่เอาง่ายๆแบบราชการ คิดรวดหน้ากระดานเสมอหน้ากันหมด

3. สิ่งที่ต้องทำจริงๆแล้วผมมองที่สิทธิราชการไม่ใช่สามสิบบาทครับ เงินกองนี้มีโอกาสวิบัติล้มละลายสูงมากกว่าเยอะ เสนอว่าข้าราชการที่จะเข้ามาใหม่ต้องเริ่มจำกัดสิทธิการเลี้ยงดูทั้งตระกูลแล้วครับ ชาติไม่มีทางแบกรับภาระได้อย่างที่เคยทำกันมา

งานหลังนี่ท่านต้องชนหนักกว่างานแรกครับ

วันนี้วันสตรีสากล 8 มีนาคม 2558



(ภาพจาก google)

ขอมอบข้อสังเกตุบางอย่างให้กับสตรีไทย

สำหรับแพทย์แล้ว อย่าพิสดารมากกว่าไปกว่านี้เลยที่ทำให้ 46 xx กลายเป็น 46xy ดูแลผู้หญิงให้เหมือนกับผู้ชาย

มันไม่ใช่ เพราะ มันต่างกันตั้งแต่ genetic components จนกระทั่ง ถึงการเกิดโรค

มะเร็งรังไข่มาด้วยการท้องอืดท้องเฟ้อเรื้อรัง ปวดหัวเรื้อรังรุนแรงบางประเภทเกิดจากรอบประจำเดือน โรคหัวใจขาดเลือดในสตรีอาจจะมาด้วยอาการแน่นท้อง ปัญหา อ่อนเพลีย ซีด อาจจะมาด้วยประจำเดือนมามาก  ผู้ชายไม่มี

การดูแลรักษา ก็มีความต่างกันทั้งโรคที่เป็น ผลกระทบจากการรักษาทั้งทางการแพทย์ และคุณภาพชีวิตในมิติของสตรี ซึ่งต่างจากบุรุษชัดเจน

ผู้ชายจะกินยาอะไรก็ได้ แต่ผู้หญิงยาบางตัวอาจจะทำให้ลูกพิการ  ยาบางตัวมีผลต่อการคุมกำเนิด รักษาโรคอยู่ดีๆ แถมลูกมาให้ ทั้งๆที่ยังไม่พร้อม ยาบางตัวทำให้ผู้หญิงเสียโอกาสที่จะเป็นแม่คน

สตรีต้องรับบทความเป็นแม่ อุ้มท้อง คลอด เลี้ยงให้นมลูก สตรีหลายคนได้ถูกละเลยบทบาทนี้ไป เป็นโรคที่ท้องเมื่อไหร่อันตรายทั้งกับแม่และลูก แต่ไม่เคยได้รับคำแนะนำเรื่องการคุมกำเนิด การตั้งครรภ์เองก็อาจจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคเมื่อสตรีอายุมาก เรื่องแบบนี้ผู้ชายไม่มี

สังคมผู้สูงวัยไทยผ่านมา 10 ปีแล้ว สตรีเป็นประชากรกลุ่มใหญ่มาตลอด ด้วยจำนวนที่มากกว่าผู้ชายสูงวัยไกล้ล้านคน (ข้อมูลเมื่อ 2 ปีก่อน) แต่เรายังดูแลแม่ พี่ ป้า ยาย ย่า โดยใช้โปรแกรมเดียวกับที่ผู้ชายใช้

ใครจะช่วยแก้ อสมการนี้ให้ 46xx=46xy

ได้อย่าง เสียอย่าง รู้ไว้ก่อนเจ็บตัว

จะรักษาอย่างไร ก็แล้วแต่หมอ

ได้ยินมาประจำ แทบทุกครั้งที่ให้คำแนะนำในการรักษา

ก็ใช่ครับ ถ้าการรักษานั้นไม่มีทางเลือก การรักษาก็คงต้องแล้วแต่หมอ

แต่ถ้าเมื่อใด การรักษาเกิดมีทางเลือก
จะให้หมอรักษาอย่างไร ก็ต้องแล้วแต่คนไข้หละครับ

ที่มาของเรื่องนี้ เกิดจากนักเรียนแพทย์ คุณหมอน้อยวางแผนการรักษาสตรีอายุ 42 ปี มาด้วยเรื่องประจำเดือนมามากผิดปกติ ผลการตรวจพบว่าเป็นเนื้องอกมดลูก ท่านวางแผนจะตัดทั้งมดลูกพร้อมทั้งรังไข่ 2 ข้าง ด้วยเหตุผลว่ามดลูกมันเป็นเนื้องอก ส่วนรังไข่อายุมากแล้วเก็บไว้ไม่มีประโยชน์

จึงต้องมาทบทวนการวางแผนการรักษากันใหม่ เพราะปัญหาของคนไข้รายนี้ มีทางเลือกในการรักษาหลายอย่าง มาดูกันว่าเนื้องอกมดลูกที่สตรีเป็นกันเยอะแยะ มีแนวทางอะไรให้เลือกบ้าง

1. ทางเลือกแรก ระหว่างการให้ยาระงับอาการ ลดการเสียเลือดประจำเดือน หรือ การผ่าตัด จะเลือกอย่างไรดี ก็ต้องพิจารณาข้อดี ข้อเสีย ของแต่ละวิธี

การให้ยา ข้อดีที่ชัดเจน คือ ไม่ต้องเจ็บตัว ความเสี่ยงจากการผ่าตัดใหญ่น้อยกว่า ไม่ต้องหยุดงาน ทำมาหากินได้ตามปกติ แต่ของดีอย่างเดียวไม่มีในโลก การให้ยาเป็นแค่ระงับอาการ แต่ไม่สามารถทำให้เนื้องอกหายไป จึงต้องคอยมาติดตามการรักษาเป็นระยะๆ เพื่อติดตามดูว่าเนื้องอกจะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างไร การใช้ยานี้ก็ต้องติดตามกันนานแม้จะหมดประจำเดือนไปแล้วก็ตาม 

ส่วนการผ่าตัดก็ตรงกันข้ามกับการให้ยา คือ กำจัดก้อนเนื้องอกออกได้ เรื่องจบไม่เยิ่นเย้อเหมือนการใช้ยา แต่ต้องเจ็บตัว เสี่ยงจากการผ่าตัด  หยุดงาน ค่าใช้จ่ายมาก 

กรณีที่คนไข้ขอเลือกวิธีการผ่าตัด ก็ต้องมาดูต่อว่าเนื้องอกมดลูกมีการผ่าตัดแบบไหน ซึ่งก็มี 2 แบบ

2.ทางเลือกที่จะผ่าตัดก็มี 2 ทางหลัก  คือ ตัดเอาก้อนออก แต่เก็บมดลูกไว้ หรือจะตัดออกทั้งก้อนทั้งมดลูกพร้อมกัน จะเลือกอย่างไรก็ต้องพิจารณาข้อดี ข้อเสีย ของการผ่าตัดแต่ละอย่าง

การตัดเฉพาะก้อนออก เก็บมดลูกไว้ ข้อดีก็คือ หลังผ่าตัดยังมีประจำเดือนตามปกติ ยังมีโอกาสจะมีลูกได้ แต่ข้อเสีย คือ เนื้องอกอาจจะเกิดขึ้นมาใหม่ได้ โอกาสประมาณ 3-4 ใน 10 คน ซึ่งอาจจะต้องมาผ่าอีกรอบ 

ส่วนการตัดออกทั้งเนื้องอกทั้งมดลูกก็ตรงกันข้าม ข้อดี คือ หายขาด ข้อเสียก็คือไม่มีประจำเดือน มีลูกเองไม่ได้ (ต้องหาคนอุ้มบุญ) 

กรณีที่คนไข้ขอเลือกการตัดทั้งมดลูก ทั้งเนื้องอกออก ขั้นต่อไปก็ คือ เรื่องของแถมหละ

3. ของแถม คือ การตัดรังไข่ไปพร้อมกับการตัดมดลูกไปซะเลย ไหนๆก็ถูกผ่าแล้ว เจ็บ จ่าย เสี่ยงทีเดียว ที่ว่าของแถมเพราะรังไข่ปกติ ไม่ได้มีส่วนเกี่ยวข้องอะไรกับปัญหาคนไข้คนนี้เลย ทางเลือกนี้ก็ต้องทำเช่นเดียวกับ 2 ตอนแรก (ใช้ยาหรือ ผ่า ถ้าผ่าจะผ่าเฉพาะเนื้องอกหรือทั้งหมด) 

การตัดรังไข่ออกก็มีข้อดี คือ ตัดปัญหาเรื่องอะไรงอกขึ้นมาอีก จบถาวร แต่ก็มีข้อเสียคือไม่มีฮอร์โมนแล้ว หลังผ่าตัดก็จะเป็นสตรีวัยทอง บางรายก็ต้องใช้ฮอร์โมนทดแทน เพื่อให้สภาพฮอร์โมนไม่ต่างจากคนวัยเดียวกัน 

แต่ถ้าเก็บรังไข่ไว้ ข้อดีก็ยังมีฮอร์โมนอยู่ แต่ก็มีข้อเสียคืออาจจะมีเนื้องงอกที่รังไข่ภายหลังได้ โอกาสไม่มากไม่น้อย 1 ใน 400 คน แม้แต่เรื่องของแถมนี่ ก็ได้อย่าง เสียอย่าง

การวางแผนการรักษาโดยเฉพาะการผ่าตัดเป็นเรื่องใหญ่สำหรับสตรีนะครับ การตัดมดลูกหรือรังไข่ไปแล้ว ตัดแล้วก็แล้วกัน จะเอามาคืนกลับเป็นไปไม่ได้  จึงควรอธิบายแต่ละทางเลือกให้ชัดเจน ให็โอกาสสอบถามข้อสงสัย และให้เวลาในการตัดสินใจ เพื่อที่จะมีโอกาสปรึกษาครอบครัวและคนรอบข้าง เพราะแต่ละวิธี ย่อมมีทั้งข้อดีและข้อเสีย ไม่มีการรักษาวิธีไหนดีไปหมดไร้ข้อเสีย ทีสำคัญ คนที่จะได้รับผลดี และ ผลเสีย ของการรักษาแต่ละอย่าง คือ ตัวคนไข้เอง หาใช่ตัวหมอไม่

ผมจึงได้ให้คำแนะนำกับว่าที่คุณหมอว่า อย่าไปคิดแทนคนไข้ หรือถือวิสาสะจัดการคนไข้ ตามคิดความเชื่อส่วนตัวของหมอเลยครับ โอกาสผิดมากกว่าถูก เพราะคนไข้สตรีมีเรื่องที่ต้องพิจารณา เกินว่าเรื่องทางการแพทย์อย่างเดียว บทบาทของหมอจึงเพียงช่วยให้ข้อมูล เพื่อร่วมกันวางแผนหาทางเลือกที่ดีและ เหมาะสมกับคนไข้ของเราดีกว่า 

ดังนั้น การช่วยคนไข้คิด มันง่ายกว่าการไปคิดแทนคนไข้เยอะเลยครับ เอาเวลาไปทำให้ดีที่สุดตามการตัดสินใจของคนไข้ดีกว่า

Life is all about choices, choose wisely or live the rest of your life in regret.

คลอดติดไหล่

คลอดติดไหล่ มองอีกด้าน ทำอีกแบบ

การติดไหล่ เรื่องฉุกเฉินในห้องคลอดที่น่าสะพรึงกลัว เด็กที่ตัวโตชัดเจนไม่ว่าจากการตรวจโดยอัลตร้าซาวน์หรือโดยการประมาณจากขนาดหน้าท้อง การป้องกันภาวะติดไหล่จึงไม่ยากเย็นอะไรเพราะแพทย์มักจะเลือกที่จะผ่าตัดคลอดเสมอ แต่การติดไหล่หลายรายเด็กมักตัวไม่ใหญ่ หลายครั้งที่ตัวเล็กกว่าครรภ์ที่ผ่านมาเสียอีก ยิ่งไปกว่านั้นการดูแลที่เขียนกันตามตำรา มักจะเน้นที่สารพัดวิธีการเพื่อปลดไหล่ที่ลงมาติดแล้ว แต่ก่อนที่ไหล่จะลงมาติด มักจะมีลางบอกเหตุนำมาก่อนเสมอ ถ้ารู้จักสังเกตุก็จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนนี้ที่อาจจะเกิดขึ้นได้ เพราะจะเริ่มให้การเตรียมการก่อนที่จะดึงศีรษะเด็กลงมาเพื่อช่วยคลอดไหล่หน้า แต่ถ้าไม่สังเกตทำคลอดไหล่หน้าตามปกติ ไหล่ที่ยังไม่ติดก็จะลงมาติดกับกระดูกเชิงกรานทันทีและความวิบัติก็จะตามมา

แล้วจะรู้ได้อย่างไรว่าอาจจะเกิดการติดไหล่ โดยที่ยังไม่ต้องช่วยคลอดไหล่หน้า จากประสพการส่วนตัว มีข้อสังเกตุที่ขอแนะนำ 2 ข้อ

1.เคสที่ช่วยคลอดโดยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ เนื่องจากเบ่งไม่ออก จะเป็นเพราะแรงเบ่งไม่ดีหรือศรีษะเด็กหมุนไม่เต็มที่ หรือหัวใจเด็กเต้นผิดปกติ โดยเฉพาะถ้าช่วยคลอดขณะที่ศีรษะเด็กยังอยู่ค่อนข้างสูง station +1 - +2 ให้ระวังการติดไหล่เสมอ โดยการสังเกต ข้อ 2

2.เมื่อศีรษะเด็กคลอด จะเบ่งออกมาเองหรือจากการช่วยคลอดตามข้อแรก ก่อนที่จะช่วยคลอดไหล่หน้า ให้สังเกตว่าคางและขากรรไกรล่างเด็กชิดปากช่องคลอดหรือไม่ ถ้าคางเด็กอยู่ชิดกับบริเวณปากช่องคลอด จนไม่สามารถใช้มือเข้าไปจับบริเวณใต้ขากรรไกรล่างของเด็กเพื่อช่วยทำคลอดไหล่หน้าได้ ลักษณะนี้เรียกว่า turtle’s sign เป็นสิ่งที่เตือนแล้วว่าไหล่อาจจะติด อย่าดันทุรังทำการคลอดต่อ ไม่ต้องทดลองดึงว่าไหล่มันจะติดหรือไม่ เชื่อเถอะว่ามันต้องติดและเรื่องง่ายจะกลายเป็นเรื่องยากจากการมือบอน 

พบลักษณะนี้เมื่อใด ให้เริ่มการดูแลเสมือนว่าไหล่ติดแล้วทันที ที่สำคัญคือ

1. ตามทีมงานมาช่วย แพทย์ที่มีประสพการ พยาบาลห้องคลอด ผู้ช่วย รวมถึงแจ้งวิสัญญี กุมารแพทย์และทีมห้องผ่าตัดให้เตรียมพร้อม

2. จัดท่าผู้คลอดเป็น lithotomy (ถ้ายังไม่ได้เตรียมมาแต่ต้น)

3. เมื่อเริ่มมีคนมาช่วย (ไม่ต้องรอให้ครบ เพราะเวลาเป็นเงินเป็นทอง) ให้ทำการช่วยคลอดไหล่หน้าตามวิธีที่จะแนะนำต่อจากนี้ไปทีละขั้นตอน ต่อเนื่องไป 

อันดับแรกให้ทำ McRobert’s maneuver หัตถการที่มีประโยชน์มหาศาลนี้ สามารถใช้ทั้งเพื่อป้องกันการติดไหล่ และรักษาไหล่ที่ติดแล้ว ไม่ได้ใช้เฉพาะการแก้ไขไหล่ที่ติดแล้วอย่างเดียวตามที่เข้าใจกัน หัตถการนี้ทำได้ง่ายๆ โดยการให้ผู้ช่วยพับเข่าผู้คลอดทั้ง 2 ข้าง แล้วดันเข่าไปชิดนมข้างเดียวกัน (ควรมีผู้ช่วย 2 คน ดูแลขาแต่ละข้าง) กรณีที่ยังไม่มีใครมาช่วย อาจจะให้ผู้คลอดดึงเข่าตัวเองเข้ามาชิดหน้าอกให้มากที่สุดตามภาพ

ระหว่างนี้ยังไม่ต้องช่วยคลอดไหล่หน้า แต่ให้สังเกตว่าคางเด็กเลื่อนออกมาต่ำไหม ถ้าเลื่อนลงมามีช่องว่างที่พอจะใช้นิ้วสอดเข้าไปใต้ขากรรไกรได้ หรือจะยิ่งดีถ้าสามารถเห็นไหล่หน้าเด็กได้ แสดงว่าไหล่หน้าเด็กเข้ามาในช่องทางคลอดมากแล้ว ให้ช่วยคลอดไหล่หน้าได้เลย แต่ถ้ายังแน่นและประมาณว่าเด็กตัวไม่โตนัก อาจจะลองช่วยคลอดไหล่หน้า ถ้ายังไม่ออก ให้หยุดดึง และให้ผู้ช่วยอีกคนมาช่วยตามขั้นตอนต่อมา คือ การกดไหล่หน้าของเด็ก shoulder compression

วิธีการกดไหล่หน้า ให้คลำหาก่อนว่าไหล่หน้าอยู่ตรงไหน ปกติไหล่ที่ติดมักอยู่ตรงแนวกลางเหนือกระดูก pubic symphysis แต่บางเคสก็อยู่เฉียงออกไป เมื่อคลำพบแล้วให้ใช้กำปั้นหรือฝ่ามือมือข้างที่ถนัด กดไหล่หน้าลงไปใน แนวกลางตัว (Hollow of sacrum) เพื่อให้แรงกดมากพอควรเหยียดแขนตรง ซึ่งมักจะต้องใช้ม้ารองยืน เมื่อทำขั้นตอนนี้ให้ผู้ทำคลอดลองดึงไหล่หน้าลง (เคยทำวิธีนี้แล้วกระดูกไหปลาร้าเด็กหักแบบ green stick แต่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆทั้งErb และ birth asphyxia เด็กกลับบ้านหลังคลอด 3 วัน)  ถ้ายังติดอยู่อีกให้ทำคลอดท่า all four ทันที

Risk comes from not knowing what you're doing.

Warren Buffett

ลองปรับการตั้งรับและตามแก้ปัญหาที่เกิดอย่างที่ปฏิบัติตามๆกันมา เป็นการป้องกันดูครับ (แม้ตำราจะยังไม่เขียน)

ฝังตัวอ่อน

วันนี้ได้มีโอกาสทบทวนความรู้นักเรียนแพทย์เกี่ยวกับเรื่องการทำเด็กหลอดแก้ว ระหว่างที่นักเรียนตอบอยู่ไปถึงจุดที่จะนำตัวอ่อนไปใส่กลับในโพรงมดลูก ก็ได้ยินคำว่าฝังตัวอ่อน เอ เหมือนกับที่คนไข้บอกเลยนะว่าไปฝังตัวอ่อนมา 3 ลูก ก็เลยต้องขอยุติการตอบ เพื่อชี้แจงซะว่าใช้คำไม่ถูก เพราะจริงๆแล้วเวลาที่ใส่ตัวอ่อนกลับเข้าโพรงมดลูก จะเอาไปหยอดหรือไปวางในจุดที่เหมาะสม สมัยใหม่นี่ก็ใช้อุลตร้าซาวน์ 2-3 มิติ เพื่อหาตำแหน่งดีๆ ไม่ตื้นหรือลึกเกินไป ที่จะวางตัวอ่อน พอวางแล้วก็เป็นอันเสร็จ ตัวอ่อนก็จะมีการเจริญเติบโตต่อไปอีกระยะหนึ่ง จนเมื่ออายุได้ 6-7 วัน(นับจากวันเก็บไข่) ตัวอ่อนก็จะพร้อมสำหรับกระบวนการฝังตัว แต่การฝังตัวนี้ไม่ได้ขับเคลื่อนจากตัวอ่อนโดยลำพัง แม่ก็มีส่วนร่วมที่สำคัญที่จะทำให้การฝัวตัวเกิดขึ้นได้ โดยเฉพาะสิ่งแวดล้อมที่อยู่รอบๆตัวอ่อน เช่น เยื่อบุโพรงมดลูก ตัวมดลูก ก็ต้องมีการเตรียมการสร้างบ้านใหม่สำหรับลูกที่ต้องมาอาศัยอยู่อีก 9 เดือน

การฝังตัวจะเกิดขึ้นเมื่อตัวอ่อนมีอายุได้ประมาณ 7 วัน เปลือกที่หุ้มตัวอ่อนเอาไว้จะต้องมีการแตกออก ตัวอ่อนจึงจะสามารถแทรกตัวผ่านเยื่อบุโพรงมดลูก ผ่านเนื้อเยื่อที่อยู่ลึกลงไป จนถึงรอยต่อระหว่างกล้ามเนื้อมดลูกกับเยื่อบุโพรงมดลูก บริเวณนี้โครงสร้างจะมีความแข็งแรง มั่นคง ประกอบกับมีเส้นเลือดจำนวนมาก ซึ่งจะทำหน้าที่ให้อาหารกับลูกในระยะแรกที่ยังไม่มีการสร้างรก และเมื่อมีการสร้างรกสมบูรณ์ดีแล้ว เส้นเลือดเหล่านี้เองที่จะเป็นตัวส่งผ่านของเลือดแม่ไปสู่รกของลูก อ๊อกซิเจน อาหาร น้้ำจากแม่จะส่งผ่านไปยังลูก ขณะเดียวกันสารพัดของเสียก็จะนำกลับไปทิ่งทางเส้นเลือดกลุ่มนี้เช่นกัน

ในอดีตเคยมีความพยายามที่จะฝังตัวอ่อนเหมือนกัน แต่การทดลองนั้นล้มเหลว เพราะกระบวนการฝังตัวอ่อนนี้มีความซับซ้อนมาก มีการปฏิสัมพันธ์กันในเซลล์ทั้งของลูกและแม่ที่มาสัมผัสกัน มีการสื่อสารกันตลอดเวลา แม่จะส่งสัญญาณบางส่วนมาเพื่อกระตุ้นให้เซลล์ของลูกมีการเปลี่ยนแปลง ขณะเดียวกันลูกก็ส่งสัญญาณกลับไปถึงเซลล์ของแม่ที่อยู่โดยรอบเพื่อชักนำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่สอดคล้องกับการเจริญเติบโตของลูกและไม่ทำลายลูก ลูกจึงต้องมีการป้องกันตัวเองเพื่อไม่ให้แม่เข้าใจผิดว่าเป็นสิ่งแปลกปลอม เพราะบางส่วนของตัวลูกที่ได้มาจากพ่อเป็นเสมือนสิ่งแปลกปลอมต่อตัวแม่   ความผิดปกติในระยะฝังตัวนี้ถ้ารุนแรงมากก็มักทำให้เกิดการแท้ง หรือ การเกาะของรกที่ตื้นเกินไป ซึ่งก็เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น เช่น ครรภ์เป็นพิษ เด็กโตช้า หรือ เสียชีวิต การคลอดก่อนกำหนด

ดังนั้นไม่ว่าตัวอ่อนจะมีอายุกี่วันก็ตาม หรือจะอยู่ในระยะ 4 เซลล์ 8 เซลล์ แม้กระทั่งบลาสโตซิสค์ มนุษย์ก็ยังไม่สามารถฝังตัวอ่อนพวกนี้ได้ สิ่งที่จะทำได้ก็เพียงแต่จัดเตรียมการทุกอย่างให้สมบูรณ์ที่สุด เช่นเลี้ยงตัวอ่อนให้ดี คัดเลือกตัวอ่อนที่สมบูรณ์ จัดเตรียมผนังมดลูกและระดับฮอร์โมนให้พอเหมาะ จากนั้นก็พาตัวอ่อนไปหยอดให้ถูกที่ การช่วยเหลือโดยวิทยาศาสตร์ก็จบลงตรงนี้ ส่วนที่เหลือก็ต้องปล่อยให้เป็นธุระระหว่างแม่กับลูกเค้าจะจัดการกันเอง

รายละเอียดบางส่วนลองอ่านเพิ่มเติมจากงานวิจัยที่ผมได้รายงานเมื่อตอนไปทำงานที่อเมริกาhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11750740