ได้อย่าง เสียอย่าง รู้ไว้ก่อนเจ็บตัว

จะรักษาอย่างไร ก็แล้วแต่หมอ

ได้ยินมาประจำ แทบทุกครั้งที่ให้คำแนะนำในการรักษา

ก็ใช่ครับ ถ้าการรักษานั้นไม่มีทางเลือก การรักษาก็คงต้องแล้วแต่หมอ

แต่ถ้าเมื่อใด การรักษาเกิดมีทางเลือก
จะให้หมอรักษาอย่างไร ก็ต้องแล้วแต่คนไข้หละครับ

ที่มาของเรื่องนี้ เกิดจากนักเรียนแพทย์ คุณหมอน้อยวางแผนการรักษาสตรีอายุ 42 ปี มาด้วยเรื่องประจำเดือนมามากผิดปกติ ผลการตรวจพบว่าเป็นเนื้องอกมดลูก ท่านวางแผนจะตัดทั้งมดลูกพร้อมทั้งรังไข่ 2 ข้าง ด้วยเหตุผลว่ามดลูกมันเป็นเนื้องอก ส่วนรังไข่อายุมากแล้วเก็บไว้ไม่มีประโยชน์

จึงต้องมาทบทวนการวางแผนการรักษากันใหม่ เพราะปัญหาของคนไข้รายนี้ มีทางเลือกในการรักษาหลายอย่าง มาดูกันว่าเนื้องอกมดลูกที่สตรีเป็นกันเยอะแยะ มีแนวทางอะไรให้เลือกบ้าง

1. ทางเลือกแรก ระหว่างการให้ยาระงับอาการ ลดการเสียเลือดประจำเดือน หรือ การผ่าตัด จะเลือกอย่างไรดี ก็ต้องพิจารณาข้อดี ข้อเสีย ของแต่ละวิธี

การให้ยา ข้อดีที่ชัดเจน คือ ไม่ต้องเจ็บตัว ความเสี่ยงจากการผ่าตัดใหญ่น้อยกว่า ไม่ต้องหยุดงาน ทำมาหากินได้ตามปกติ แต่ของดีอย่างเดียวไม่มีในโลก การให้ยาเป็นแค่ระงับอาการ แต่ไม่สามารถทำให้เนื้องอกหายไป จึงต้องคอยมาติดตามการรักษาเป็นระยะๆ เพื่อติดตามดูว่าเนื้องอกจะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างไร การใช้ยานี้ก็ต้องติดตามกันนานแม้จะหมดประจำเดือนไปแล้วก็ตาม 

ส่วนการผ่าตัดก็ตรงกันข้ามกับการให้ยา คือ กำจัดก้อนเนื้องอกออกได้ เรื่องจบไม่เยิ่นเย้อเหมือนการใช้ยา แต่ต้องเจ็บตัว เสี่ยงจากการผ่าตัด  หยุดงาน ค่าใช้จ่ายมาก 

กรณีที่คนไข้ขอเลือกวิธีการผ่าตัด ก็ต้องมาดูต่อว่าเนื้องอกมดลูกมีการผ่าตัดแบบไหน ซึ่งก็มี 2 แบบ

2.ทางเลือกที่จะผ่าตัดก็มี 2 ทางหลัก  คือ ตัดเอาก้อนออก แต่เก็บมดลูกไว้ หรือจะตัดออกทั้งก้อนทั้งมดลูกพร้อมกัน จะเลือกอย่างไรก็ต้องพิจารณาข้อดี ข้อเสีย ของการผ่าตัดแต่ละอย่าง

การตัดเฉพาะก้อนออก เก็บมดลูกไว้ ข้อดีก็คือ หลังผ่าตัดยังมีประจำเดือนตามปกติ ยังมีโอกาสจะมีลูกได้ แต่ข้อเสีย คือ เนื้องอกอาจจะเกิดขึ้นมาใหม่ได้ โอกาสประมาณ 3-4 ใน 10 คน ซึ่งอาจจะต้องมาผ่าอีกรอบ 

ส่วนการตัดออกทั้งเนื้องอกทั้งมดลูกก็ตรงกันข้าม ข้อดี คือ หายขาด ข้อเสียก็คือไม่มีประจำเดือน มีลูกเองไม่ได้ (ต้องหาคนอุ้มบุญ) 

กรณีที่คนไข้ขอเลือกการตัดทั้งมดลูก ทั้งเนื้องอกออก ขั้นต่อไปก็ คือ เรื่องของแถมหละ

3. ของแถม คือ การตัดรังไข่ไปพร้อมกับการตัดมดลูกไปซะเลย ไหนๆก็ถูกผ่าแล้ว เจ็บ จ่าย เสี่ยงทีเดียว ที่ว่าของแถมเพราะรังไข่ปกติ ไม่ได้มีส่วนเกี่ยวข้องอะไรกับปัญหาคนไข้คนนี้เลย ทางเลือกนี้ก็ต้องทำเช่นเดียวกับ 2 ตอนแรก (ใช้ยาหรือ ผ่า ถ้าผ่าจะผ่าเฉพาะเนื้องอกหรือทั้งหมด) 

การตัดรังไข่ออกก็มีข้อดี คือ ตัดปัญหาเรื่องอะไรงอกขึ้นมาอีก จบถาวร แต่ก็มีข้อเสียคือไม่มีฮอร์โมนแล้ว หลังผ่าตัดก็จะเป็นสตรีวัยทอง บางรายก็ต้องใช้ฮอร์โมนทดแทน เพื่อให้สภาพฮอร์โมนไม่ต่างจากคนวัยเดียวกัน 

แต่ถ้าเก็บรังไข่ไว้ ข้อดีก็ยังมีฮอร์โมนอยู่ แต่ก็มีข้อเสียคืออาจจะมีเนื้องงอกที่รังไข่ภายหลังได้ โอกาสไม่มากไม่น้อย 1 ใน 400 คน แม้แต่เรื่องของแถมนี่ ก็ได้อย่าง เสียอย่าง

การวางแผนการรักษาโดยเฉพาะการผ่าตัดเป็นเรื่องใหญ่สำหรับสตรีนะครับ การตัดมดลูกหรือรังไข่ไปแล้ว ตัดแล้วก็แล้วกัน จะเอามาคืนกลับเป็นไปไม่ได้  จึงควรอธิบายแต่ละทางเลือกให้ชัดเจน ให็โอกาสสอบถามข้อสงสัย และให้เวลาในการตัดสินใจ เพื่อที่จะมีโอกาสปรึกษาครอบครัวและคนรอบข้าง เพราะแต่ละวิธี ย่อมมีทั้งข้อดีและข้อเสีย ไม่มีการรักษาวิธีไหนดีไปหมดไร้ข้อเสีย ทีสำคัญ คนที่จะได้รับผลดี และ ผลเสีย ของการรักษาแต่ละอย่าง คือ ตัวคนไข้เอง หาใช่ตัวหมอไม่

ผมจึงได้ให้คำแนะนำกับว่าที่คุณหมอว่า อย่าไปคิดแทนคนไข้ หรือถือวิสาสะจัดการคนไข้ ตามคิดความเชื่อส่วนตัวของหมอเลยครับ โอกาสผิดมากกว่าถูก เพราะคนไข้สตรีมีเรื่องที่ต้องพิจารณา เกินว่าเรื่องทางการแพทย์อย่างเดียว บทบาทของหมอจึงเพียงช่วยให้ข้อมูล เพื่อร่วมกันวางแผนหาทางเลือกที่ดีและ เหมาะสมกับคนไข้ของเราดีกว่า 

ดังนั้น การช่วยคนไข้คิด มันง่ายกว่าการไปคิดแทนคนไข้เยอะเลยครับ เอาเวลาไปทำให้ดีที่สุดตามการตัดสินใจของคนไข้ดีกว่า

Life is all about choices, choose wisely or live the rest of your life in regret.

คลอดติดไหล่

คลอดติดไหล่ มองอีกด้าน ทำอีกแบบ

การติดไหล่ เรื่องฉุกเฉินในห้องคลอดที่น่าสะพรึงกลัว เด็กที่ตัวโตชัดเจนไม่ว่าจากการตรวจโดยอัลตร้าซาวน์หรือโดยการประมาณจากขนาดหน้าท้อง การป้องกันภาวะติดไหล่จึงไม่ยากเย็นอะไรเพราะแพทย์มักจะเลือกที่จะผ่าตัดคลอดเสมอ แต่การติดไหล่หลายรายเด็กมักตัวไม่ใหญ่ หลายครั้งที่ตัวเล็กกว่าครรภ์ที่ผ่านมาเสียอีก ยิ่งไปกว่านั้นการดูแลที่เขียนกันตามตำรา มักจะเน้นที่สารพัดวิธีการเพื่อปลดไหล่ที่ลงมาติดแล้ว แต่ก่อนที่ไหล่จะลงมาติด มักจะมีลางบอกเหตุนำมาก่อนเสมอ ถ้ารู้จักสังเกตุก็จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนนี้ที่อาจจะเกิดขึ้นได้ เพราะจะเริ่มให้การเตรียมการก่อนที่จะดึงศีรษะเด็กลงมาเพื่อช่วยคลอดไหล่หน้า แต่ถ้าไม่สังเกตทำคลอดไหล่หน้าตามปกติ ไหล่ที่ยังไม่ติดก็จะลงมาติดกับกระดูกเชิงกรานทันทีและความวิบัติก็จะตามมา

แล้วจะรู้ได้อย่างไรว่าอาจจะเกิดการติดไหล่ โดยที่ยังไม่ต้องช่วยคลอดไหล่หน้า จากประสพการส่วนตัว มีข้อสังเกตุที่ขอแนะนำ 2 ข้อ

1.เคสที่ช่วยคลอดโดยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ เนื่องจากเบ่งไม่ออก จะเป็นเพราะแรงเบ่งไม่ดีหรือศรีษะเด็กหมุนไม่เต็มที่ หรือหัวใจเด็กเต้นผิดปกติ โดยเฉพาะถ้าช่วยคลอดขณะที่ศีรษะเด็กยังอยู่ค่อนข้างสูง station +1 - +2 ให้ระวังการติดไหล่เสมอ โดยการสังเกต ข้อ 2

2.เมื่อศีรษะเด็กคลอด จะเบ่งออกมาเองหรือจากการช่วยคลอดตามข้อแรก ก่อนที่จะช่วยคลอดไหล่หน้า ให้สังเกตว่าคางและขากรรไกรล่างเด็กชิดปากช่องคลอดหรือไม่ ถ้าคางเด็กอยู่ชิดกับบริเวณปากช่องคลอด จนไม่สามารถใช้มือเข้าไปจับบริเวณใต้ขากรรไกรล่างของเด็กเพื่อช่วยทำคลอดไหล่หน้าได้ ลักษณะนี้เรียกว่า turtle’s sign เป็นสิ่งที่เตือนแล้วว่าไหล่อาจจะติด อย่าดันทุรังทำการคลอดต่อ ไม่ต้องทดลองดึงว่าไหล่มันจะติดหรือไม่ เชื่อเถอะว่ามันต้องติดและเรื่องง่ายจะกลายเป็นเรื่องยากจากการมือบอน 

พบลักษณะนี้เมื่อใด ให้เริ่มการดูแลเสมือนว่าไหล่ติดแล้วทันที ที่สำคัญคือ

1. ตามทีมงานมาช่วย แพทย์ที่มีประสพการ พยาบาลห้องคลอด ผู้ช่วย รวมถึงแจ้งวิสัญญี กุมารแพทย์และทีมห้องผ่าตัดให้เตรียมพร้อม

2. จัดท่าผู้คลอดเป็น lithotomy (ถ้ายังไม่ได้เตรียมมาแต่ต้น)

3. เมื่อเริ่มมีคนมาช่วย (ไม่ต้องรอให้ครบ เพราะเวลาเป็นเงินเป็นทอง) ให้ทำการช่วยคลอดไหล่หน้าตามวิธีที่จะแนะนำต่อจากนี้ไปทีละขั้นตอน ต่อเนื่องไป 

อันดับแรกให้ทำ McRobert’s maneuver หัตถการที่มีประโยชน์มหาศาลนี้ สามารถใช้ทั้งเพื่อป้องกันการติดไหล่ และรักษาไหล่ที่ติดแล้ว ไม่ได้ใช้เฉพาะการแก้ไขไหล่ที่ติดแล้วอย่างเดียวตามที่เข้าใจกัน หัตถการนี้ทำได้ง่ายๆ โดยการให้ผู้ช่วยพับเข่าผู้คลอดทั้ง 2 ข้าง แล้วดันเข่าไปชิดนมข้างเดียวกัน (ควรมีผู้ช่วย 2 คน ดูแลขาแต่ละข้าง) กรณีที่ยังไม่มีใครมาช่วย อาจจะให้ผู้คลอดดึงเข่าตัวเองเข้ามาชิดหน้าอกให้มากที่สุดตามภาพ

ระหว่างนี้ยังไม่ต้องช่วยคลอดไหล่หน้า แต่ให้สังเกตว่าคางเด็กเลื่อนออกมาต่ำไหม ถ้าเลื่อนลงมามีช่องว่างที่พอจะใช้นิ้วสอดเข้าไปใต้ขากรรไกรได้ หรือจะยิ่งดีถ้าสามารถเห็นไหล่หน้าเด็กได้ แสดงว่าไหล่หน้าเด็กเข้ามาในช่องทางคลอดมากแล้ว ให้ช่วยคลอดไหล่หน้าได้เลย แต่ถ้ายังแน่นและประมาณว่าเด็กตัวไม่โตนัก อาจจะลองช่วยคลอดไหล่หน้า ถ้ายังไม่ออก ให้หยุดดึง และให้ผู้ช่วยอีกคนมาช่วยตามขั้นตอนต่อมา คือ การกดไหล่หน้าของเด็ก shoulder compression

วิธีการกดไหล่หน้า ให้คลำหาก่อนว่าไหล่หน้าอยู่ตรงไหน ปกติไหล่ที่ติดมักอยู่ตรงแนวกลางเหนือกระดูก pubic symphysis แต่บางเคสก็อยู่เฉียงออกไป เมื่อคลำพบแล้วให้ใช้กำปั้นหรือฝ่ามือมือข้างที่ถนัด กดไหล่หน้าลงไปใน แนวกลางตัว (Hollow of sacrum) เพื่อให้แรงกดมากพอควรเหยียดแขนตรง ซึ่งมักจะต้องใช้ม้ารองยืน เมื่อทำขั้นตอนนี้ให้ผู้ทำคลอดลองดึงไหล่หน้าลง (เคยทำวิธีนี้แล้วกระดูกไหปลาร้าเด็กหักแบบ green stick แต่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆทั้งErb และ birth asphyxia เด็กกลับบ้านหลังคลอด 3 วัน)  ถ้ายังติดอยู่อีกให้ทำคลอดท่า all four ทันที

Risk comes from not knowing what you're doing.

Warren Buffett

ลองปรับการตั้งรับและตามแก้ปัญหาที่เกิดอย่างที่ปฏิบัติตามๆกันมา เป็นการป้องกันดูครับ (แม้ตำราจะยังไม่เขียน)