การเขียนรายงานผู้ป่วยนรีเวช เฉพาะเพื่อส่ง นพ
สันธา ศรีสุภาพ
เนื่องจากคนไข้สตรีมีความแตกต่างจากคนไข้ชายหลายด้าน
จึงสมควรปรับเปลี่ยนวิธีการดูแลทางการแพทย์เพื่อให้เหมาะสมกับสตรี ดังนี้
การซักประวัติ
อาการสำคัญ
1. อาการที่ทำให้ต้องมาโรงพยาบาลหรือถูกรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล
2. ระยะเวลาที่มีอาการ
จนตัดสินใจมารับการรักษา
ประวัติปัจจุบัน 1. ให้ลงรายละเอียดเฉพาะที่ผู้ป่วยบอกเล่า
ห้ามเอาประวัติจากโอพีดีคาร์ดมารวมไว้ในประวัติส่วนนี้
2. ควรเขียนต่อเนื่องมาจนกระทั่ง มา รพ
หรือ ถูกรับตัวไว้รักษา
คนไข้สตรี ควรซักประวัติสูติ นรีเวช
ต่อจากประวัติปัจจุบันเสมอ
ก่อนที่จะมีการซักประวัติส่วนอื่นๆแบบในการซักประวัติคนไข้ชาย
ประวัตินรีเวช มี 2 ส่วน ประวัติประจำเดือน
และประวัติการตรวจภายในประจำปี
ประวัติประจำเดือน ให้เรียงลำดับดังนี้
Last menstrual period (LMP)
Prior menstrual period (PMP)
ลักษณะของประจำเดือน ควรให้รายละเอียดดังนี้
1. interval เป็นความยาวของรอบเดือนนับจากวันแรกจนถึงวันสุดท้าย
ก่อนที่รอบเดือนถัดไปจะมา
2. duration คือ ระยะเวลาที่มีประจำเดือนแต่ละรอบ
(เริ่มจากหยดแรกจนหยดสุดท้าย)
3. ลักษณะของเลือดประจำเดือน
อาการที่เกิดในระยะที่มีประจำเดือน
4. อายุที่เริ่มมีประจำเดือน
ประวัติสูติ มี 2 ส่วน การตั้งครรภ์และการคุมกำเนิด
การตั้งครรภ์
1. จำนวนครั้งที่ตั้งครรภ์ การคลอด การแท้งบุตร
2. การตั้งครรภ์ครั้งสุดท้าย
การคุมกำเนิด
1.ล่าสุดใช้วิธีใด
2. ถ้าเคยคุมกำเนิด ต่อมาหยุดใช้
ให้ระบุเหตุผลว่าหยุดเพราะเหตุผลใด
การวิจารณ์ รายงานผู้ป่วย ให้นำข้อมูล เฉพาะประวัติ
ตรวจร่างกาย และตรวจภายใน มาให้การวินิจฉัยแยกโรค และวางแผนการตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการ
